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西醫綜合第八版《外科學》比較第七版教材內容變化歸納整理(一)

時間: 2014-09-24 作者:醫學考研網 點擊:

  第八版《外科學》比較第七版內容有所變化---肺癌、甲狀腺癌、乳腺癌、尿石癥部分等章節進行歸納整理如下:

  一、肺癌這章節(北京大學人民醫院胸外科大主任,王俊教授編寫),P282頁

  1、肺腺癌:已超越鱗癌成為最常見的肺癌。

  舊稱的細支管肺泡癌是腺癌的一種特殊類型,起源于肺泡上皮,影像學呈特征性的摩擦玻璃樣病灶(GGO),顯微鏡下見癌細胞沿細支氣管、肺泡管和肺泡壁生長,不侵犯間質。

  2、臨床表現:

  早期特別是周圍型肺癌往往無任何癥狀,大多在行胸片或胸部CT檢查時發現。

  局部晚期肺癌壓迫或侵犯臨近器官時可產生下列癥狀和體征:

  ①侵犯喉返神經,引起聲帶麻痹,聲音嘶啞;②壓迫上腔靜脈,引起上腔靜脈阻塞綜合癥;③肺上溝癌

  副癌綜合征:骨關節病綜合征、Cushing綜合征、Lambert-Eaton綜合征。

  3、治療:

  手術治療:手術治療的適應癥I、II、IIIA期(如T3N1M0)的非小細胞肺癌。已明確縱隔淋巴結轉移(N2)的病人,手術可考慮在(新輔助)化療/放化療后進行。IIIB、IV期肺癌,手術不應列為主要的治療手段。

  肺癌手術方式首選解剖性肺葉切除和淋巴結清掃。

  靶向治療:對于中國非小細胞肺癌病人,最重要的靶向治療藥物是EGFR的小分子抑制劑(如吉非替尼、厄洛替尼)。對于攜帶EGFR基因突變的腫瘤,EGFR抑制劑治療的有效率和疾病控制時間遠高于傳統化療。東亞肺腺癌病人中,特別是女性和非吸煙者,EGFR基因突變比例超過50%,高于其他人種。

  二、食管癌(李輝教授主編,P293)

  手術治療:

  手術原則是腫瘤完全性切除(切除的長度應距癌上、下緣5-8cm以上)和淋巴結清掃。

  經胸食管癌切除是目前常規的手術方法。食管下段癌的吻合口部位通常在主動脈弓上,而食管中段或上段癌則應吻合在頸部。胃是最常用的食管替代物。

  三、乳腺癌化療及內分泌治療(宋爾衛教授主編,P259)

  乳腺癌化療:

  1、指征:

  浸潤性乳腺癌伴有腋窩淋巴結轉移;

  淋巴結陰性,但有高危復發因素:

  - HER2 +/ ER/PR –

  - 低分化腫瘤

  - 脈管浸潤

  - T>2cm。

  常用的有CAF方案(環磷酰胺、多柔比星、氟尿嘧啶)。有資料表明蒽環類聯合紫杉類藥物效果更佳,所以對腫瘤分化差、分期晚的病例可應用TAC(多西他賽、多柔比星、環磷酰胺)。

  注:表柔比星的心臟毒性和骨髓抑制較多柔比星低,因而其應用更較廣泛。

  乳腺癌內分泌治療:

  內分泌治療的一個重要進展就是他莫昔芬的應用。

  新近發展的芳香化酶抑制劑如阿那曲唑、來曲唑、依西美坦等,有資料證明對絕經后病人其效果優于他莫昔芬。

  四、尿石癥(黃健教授主編,P577):

  上尿路結石治療:

  藥物治療:結石<0.6cm

  體外碎石治療:直徑《2cm的腎結石及輸尿管上段結石。輸尿管中下段結石治療的成功率比輸尿管鏡取石低。

  經皮腎鏡碎石取石術(PCNL):》2cm的腎結石,以及部分L4以上較大的輸尿管上段結石。

  術中術后出血是最常見及最危險的并發癥,術中如出血明顯應終止手術置入腎造瘺管壓迫止血。術后出血常發生在拔出腎造瘺管后,如出血兇猛應立即行經血管介入止血。確實無法止血時應切除腎以保存病人生命。

  下尿路結石治療:

  1、經尿道膀胱鏡取石:結石<2-3cm

  2、恥骨上膀胱切開取石:為傳統的開放手術方式。膀胱感染嚴重者,應先做恥骨上膀胱造瘺引流尿液,待感染控制后恥骨上膀胱切開取石。

  五、先天性髖關節脫位治療(武漢教授主編,P616)

  1、6m以內:Pavlik吊帶

  2、6m-18m:“人類位”石膏褲固定

  3、18m-6y:骨盆截骨術式的選擇

  改變髖臼方向:6歲以下,髖臼指數<45,以前緣缺損為主:Salter骨盆截骨術

  改變髖臼形態:髖臼大而股骨頭小、髖臼陡直、真假髖臼延續者:Pemberton截骨術

  4、>6y:放棄復位的姑息手術:Chiari骨盆內移截骨術

  六、肝臟疾病(沈峰教授主編,P425)

  臨床上則常用以肝靜脈及門靜脈在肝內分布為基礎的Couinaud分段法,將肝分為8段。

  七、上尿路腫瘤(王國民教授主編,P584)

  膀胱腫瘤

  【病理】

  原位癌屬于非肌層浸潤性膀胱癌,但一般分化不良,向肌層浸潤性進展,屬于高度惡性的腫瘤。

  【臨床表現】

  血尿是膀胱癌最常見和最早出現的癥狀。

  少數廣泛原位癌或浸潤性癌起始即有膀胱刺激癥狀,預后不良。

  鱗癌和腺癌為浸潤性癌,惡性度高,病程短,預后不良。

  【治療】

  1、非肌層浸潤性膀胱癌:TUR-BT+術后灌注化療。

  2、肌層浸潤性膀胱癌、浸潤性鱗癌和腺癌、原位癌細胞分化不良,癌旁原位癌或已有浸潤并出現明顯膀胱刺激癥狀時:膀胱全切除術,同時行尿流改道 (非可控回腸膀胱術,對年輕人可選擇可控性尿流改道術,可提高術后病人生活質量。年老體弱者可作輸尿管皮膚造口術,手術簡單,但輸尿管口易發生狹窄)

  前列腺癌

  【治療】

  前列腺增生手術標本中偶然發現的局限性癌(T1a期),一般病灶小,細胞分化好可以不做處理,嚴密觀察隨訪。

  局限在前列腺包膜以內(T1b、T2)的癌可以行根治性前列腺切除術。

  T3、4期前列腺癌以內分泌治療為主:

  去勢:手術或者藥物(LHRH-A-醋酸戈舍瑞林、醋酸亮丙瑞林)

  抗雄:比卡魯胺

  粒子植入:T2期以內的前列腺癌,內放療療效肯定,并發癥少,微創安全。

  外放療適用于局部有擴散的前列腺癌,尤其適用于內分泌治療無效的病人。

  對內分泌治療無效的病人也可采用化療,常用藥物紫杉醇。

  八、前列腺增生(黃健教授主編,P570)

  【診斷】

  50歲以上男性出現排尿不暢的臨床表現,需考慮有前列腺增生的可能。通常需做下列檢查:

  I-PSS評分(見圖一)是量化BPH下尿路癥狀的方法,是目前國際公認的判斷BPH病人癥狀嚴重程度的最佳手段。

  總分:0-35分,0-7輕度,8-19中度,20-35重度。

  1、直腸指檢:是重要的檢查方法,前列腺增生病人均需做此項檢查。指檢時應注意肛門括約肌張力是否正常(鑒別神經源性膀胱),前列腺有無硬結(鑒別前列腺癌)。

  2、超聲:經腹部彩超:測大小、測殘余尿、了解膀胱有無結石及上尿路有無積水。

  3、尿流率:<10ml/s表明梗阻嚴重,手術指征。

  4、PSA:排除前列腺癌。

  【治療】

  1、等待觀察:未引起明顯梗阻者。

  2、藥物治療:較輕梗阻者。A1受體阻滯劑(特拉唑嗪、阿夫唑嗪、坦索羅辛)、5A還原酶抑制劑(非那雄胺、度他雄胺)

  3、手術治療:當排尿梗阻癥狀嚴重、殘余尿量>50ml,或出現BPH導致的并發癥,藥物治療無效者。

  TURP是目前最常用的手術方式。

  如有尿路感染,宜先膀胱造瘺引流尿液,并抗感染治療,待上述癥狀改善后再擇期手術。

  開放手術僅在巨大前列腺或有合并膀胱結石者選用。

  九、甲狀腺癌(苗毅教授主編,P244)

  【治療】

  1、手術治療:

  分化型甲狀腺癌(乳頭狀、濾泡狀):

  分化型甲狀腺癌甲狀腺切除范圍目前雖然有分歧,但最小范圍為腺葉切除已達成共識。

  有以下任何一條指征需要行甲狀腺全切:

  (1)頸部有放射史(2)已有遠處轉移(3)雙側癌結節(4)甲狀腺外侵犯(5)腫塊直徑大于4cm(6)不良病理類型(7)雙側頸部多發淋巴結轉移。

  2、僅滿足以下所有條件行腺葉切除:

  (1)無頸部有放射史(2)無遠處轉移(3)無甲狀腺外侵犯(4)腫塊直徑小于1cm(5)無其他不良病理類型。

  因良性病變行腺葉切除術后病理證實為分化型甲狀腺癌,若切緣陰性、對側政正常、腫塊 直徑小于1cm,可觀察;否則,需再行手術。

  髓樣癌:全切。

  3、內分泌治療:術后服用甲狀腺素片,預防甲狀腺功能減退及抑制TSH。

  4、外放療:未分化癌。

  骨折概論(楊述華教授主編,P638)

  切開復位

  1、指征:

  ①關節內骨折

  ②骨折端之間有軟組織嵌入

  ③并發血管神經損傷

  ④多處骨折

  ⑤未達到功能復位

  --錯誤(未達到解剖復位)

  ⑥不穩定性骨折:四肢斜形、螺旋形、粉碎性骨折及脊柱骨折合并脊髓損傷。-八版教材新增

  (關節內、嵌入、血管神經,多處,不達標,不穩定)

  2、優點:切開復位的最大優點是可使手法復位不能復位的骨折達到解剖復位。

  十、膽管癌(陳孝平教授主編,P471)

  【治療】

  1、膽管癌根治性切除手術:

  (1)上段膽管癌:各型手術切除的范圍可以不同,但都必須同時清除肝十二指腸韌帶內所有淋巴結及結蹄組織(肝十二指腸韌帶“脈絡化”)。

  I型、II肝門部膽管癌切除膽囊和肝外膽管即可,膽管空腸Roux-en-Y吻合重建膽道;IIIa或IIIb,除了行膽囊和肝外膽管切除外,需做同側半肝切除,膽管空腸Roux-en-Y吻合重建膽道;IV型不能手術切除。

  (2)中段膽管癌:切除腫瘤及距腫瘤邊緣1cm以上的膽管,肝十二指腸韌帶“脈絡化”,肝總管-空腸Roux-en-Y吻合術。

  (3)下段膽管癌:胰十二指腸切除術。

  十一、膽囊癌(陳孝平教授主編,P471)

  【治療】

  NevinⅡ、Ⅲ、Ⅳ期:

  膽囊癌根治術:膽囊+肝IVb段(方葉)和V段切除+膽囊引流區域的淋巴結清掃。

(責任編輯:醫學考研網)

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